ショップ会員申込み

以下の項目を入力してください。

<会員情報>
(ご注意)以下で登録するメールアドレスは、ログインの際に利用します。また、管理者から通知メール等を送る際に利用します。
メールアドレス
(個人IDとなります)*必須
@
※携帯メールアドレスを登録いただく場合の注意点
・PCから送信されるメールの受け取りを拒否する設定にされている方は、必ず「@kikuchi-marugoto.jp」からのメールが受け取れるようにドメイン指定受信の設定を行ってください。
パスワード *必須
※4~20文字の半角英数字を入力してください。
パスワード確認用 *必須
ニックネーム*必須
<連絡先情報>
(ご注意)連絡(郵送)可能な情報を入力してください。
本名 *必須
本名(ふりがな) *必須
※ひらがなで入力してください。
現住所 *必須 郵便番号 : -

※半角数字で入力してください。
都道府県 :
市区郡町村 :
町域、番地 :
電話番号
※半角英数字を入力してください。
例:0969-12-3456 内線(789)
FAX番号
※半角英数字を入力してください。
例:0969-12-3456
その他連絡用メールアドレス @
※携帯メールアドレスを登録いただく場合の注意点
・PCから送信されるメールの受け取りを拒否する設定にされている方は、必ず「@kikuchi-marugoto.jp」からのメールが受け取れるようにドメイン指定受信の設定を行ってください。
<お客様情報>
下記についても入力をお願い致します。
生年月日
※「年」は半角数字で入力してください。
性別
血液型
職業
出身地 都道府県 :
市区郡町村 :
趣味・興味があること
自己紹介
※100文字以内
 会員規約
上記の内容で登録を行うことにより、 会員規約 に同意したこととなります。